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■お届け希望日 年 月 日　 午前　 午後 時ごろ
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■お支払方法 カード決済 銀行振込 代金引換渡し 請求書発送（法人様に限ります）
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■ご依頼主（ご注文主）　一般個人様は、社名・ご担当者は無記入にしてください。

御社名
お名前 肩書き＆フルネーム	様
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■お届け先　上記と同じ場合は空白　　●法人様・イベント（結婚式・発表会・祝賀会・ご葬儀 など）は詳しく記入をお願い致します

社名 イベント名
お名前	様
ご住所 都道府県もご記入下さい 会場名もお書きください。	〒
TEL	電話 携帯

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■希望価格 円＋消費税＋配送手数料　数 品番
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花束 アレンジメント 胡蝶蘭 スタンド花 その他
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■用途 　 誕生日・お見舞い・送別会・葬儀・・・・　等をお書き下さい
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■名札・メッセージ　御祝札・御供札の名札の内容（会社名・役職・名前など）　　　メッセージ文（30文字まで）
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■ご要望欄　ご要望などをお書き下さい